21 kwietnia 2014 roku
poczta
zaloguj się
 
Kardiologia - serwis dla lekarzy
medycyna praktyczna dla lekarzy

Elektrokardiogram noworodka

Kurs EKG dla pediatrów. Odcinek 7: Elektrokardiogram noworodka

20.07.2012
dr med. Maciej Pitak, dr med. Beata Załuska-Pitak, prof. dr hab. med. Andrzej Rudziński, Klinika Kardiologii Dziecięcej Uniwersyteckiego Szpitala Dziecięcego w Krakowie

Niniejsza część kursu EKG dla pediatrów dotyczy szczególnej grupy pacjentów – noworodków. Zdecydowaliśmy się poświęcić im oddzielny odcinek, gdyż zarówno obraz prawidłowego zapisu i zasady rozpoznawania zaburzeń, jak i spektrum częstych nieprawidłowości istotnie wyróżniają tę grupę wiekową na tle wszystkich pozostałych. Różnice te oraz leżące u ich podłoża przyczyny opisano w odcinku 3. Prawidłowy zapis EKG u noworodków wyraźnie odbiega od zapisu w późniejszych okresach życia, a ponadto u zdrowych noworodków, w zależności od różnych czynników, może mieć różny wygląd (ryc. 1.). Wszystko to sprawia, że interpretacja zapisu prawidłowego u dzieci w pierwszych tygodniach życia jest bardzo trudna.

Technika badania

Część techniczna badania ma w tej grupie wiekowej większe znaczenie niż u starszych dzieci. Zapewnienie noworodkowi komfortowych warunków badania, dokładne umieszczenie elektrod, uniknięcie artefaktów wywołanych ruchami dziecka, drżeniami mięśni i interferencją szybkiego cyklu oddechowego jest bowiem o wiele trudniejsze. Szczególnie ważne jest odpowiednie rozmieszczenie elektrod – niewielka powierzchnia klatki piersiowej sprawia, że trudno jest uniknąć artefaktów wywoływanych stykaniem się sąsiadujących odprowadzeń przedsercowych. Z zasady u noworodków wszystkie pomiary elektrokardiograficzne należy wykonywać ręcznie, ponieważ pomiary automatyczne bardzo często są błędne. Z powodu szybkiego rytmu serca oraz związanych z tym odpowiednio krótszych niż u starszych dzieci poszczególnych części cyklu pracy serca, pomiary muszą być wykonywane bardzo dokładnie, a i tak są obarczone proporcjonalnie większym ryzykiem błędu. Zakres wartości prawidłowych u noworodków w kolejnych tygodniach życia przedstawiono w tabeli. W przeciwieństwie do norm podanych w poprzednich odcinkach, bazuje ona na tabelach Davignona z 1979 roku, a nie na danych opublikowanych przez Rijnbeeka w 2001 roku. Wynika to ze stosunkowo niewielkiej liczby noworodków opisanych w późniejszym opracowaniu.

Częstotliwość rytmu serca

Częstotliwość rytmu serca u zdrowego noworodka może wynosić 90–230/min, ze znaczną zmiennością zależną od aktywności dziecka. Aby uniknąć błędów w opisie EKG, warto zaznaczyć, czy badanie wykonano u dziecka śpiącego, płaczącego itp., gdyż zarówno rytm 90/min u noworodka bardzo niespokojnego, jak i 230/min u śpiącego jest nieprawidłowy, mimo że się mieści w zakresie normy dla wieku. Częstotliwość rytmu zwykle zwiększa się od urodzenia do 1.–2. miesiąca życia (tab.).

Tabela. Prawidłowe wartości zapisu EKG u noworodków

WiekCzynność serca/minOś QRSa (stopnie)Amplituda P (mm)Ostęp PR(PQ)a (s)Czas QRSa V5Q IIIc(mm)QV6c(mm)RV1b(mm)SV1b(mm)R/S V1cRV6b(mm)SV6b(mm)R/S V6cSV1 + RV6c(mm)R + SV4c(mm)
0–1 dni93–154 (123)59–192 (135)2,80,08–0,16 (0,11)0,02–0,08 (0,05)5,21,75–260–22,59,80–110–9,8102852
1–3 dni91–159 (123)64–197 (134)2,80,08–0,14(0,11) 0,02–0,07(0,05) 5,22,15–270–2160–120–9,5112952
3–7 dni90–166 (129)77–187 (132)2,90,08–0,14 (0,10)0,02–0,07 (0,05)4,82,83–240–179,70,5–120–9,8102548
7–30 dni107–182 (149)65–160 (110)30,07–0,14 (0,10)0,02–0,08 (0,05)5,62,83–21,50–1172,5–160–9,8122247
1–3 mies121–179 (150)31–114 (75)2,60,07–0,13 (0,10)0,02–0,08 (0,05)5,42,73–18,50–12,57,45–210–7,2122953
Na podstawie: Davignon A. Rautaharju P., Boisselle E. i wsp.: Normal ECG standards for infants and children. Pediatr. Cardiol., 1979/1980; 1: 123–131
a 2.–98. centyla (śr.)
b 2.–98. centyla przy 1 mV = 10 mm
c 98. centyl przy 1 mV = 10 mm

Zespół QRS

U noworodka oś QRS może się mieścić w granicach 55–200°. Typową osią QRS jest prawogram. Zapis EKG u wcześniaka paradoksalnie bardziej przypomina obraz EKG dorosłych, ponieważ jego oś zawiera się między 65 a 174°. Obecność lewogramu jest prawie zawsze objawem patologicznym i może się kojarzyć z niektórymi wadami serca: ubytkiem przegrody przedsionkowo-komorowej lub atrezją zastawki trójdzielnej. Zespoły QRS mogą mieć więcej zazębień niż u starszych dzieci. Częściej występują załamki R' w odprowadzeniach prawokomorowych wstęgi przedsercowej.

Najczęstsze nieprawidłowości EKG u noworodków

Tachykardia zatokowa

W zapisie zarejestrowanym w czasie tachykardii zatokowej załamki P mają prawidłowy kształt i polaryzację odpowiadającą rytmowi zatokowemu (dodatnie w I, II, aVF i ujemne w aVR), lecz o częstotliwości przekraczającej 98. centyl.
Jest to najczęstsze rozpoznanie budzące niepokój pediatrów. U noworodka w 1. tygodniu życia rytm zatokowy może osiągnąć wartość 166/min, a pod koniec 1. miesiąca życia – 179/min. Normy te dotyczą dziecka badanego w stanie biernej aktywności. Jak wspomniano powyżej, rytm zatokowy niespokojnego zdrowego noworodka może wynosić nawet 230/min i zwykle jest powodem rozpoznania tachykardii zatokowej. Prawidłowo rozpoznana tachykardia zatokowa jest praktycznie zawsze objawem wtórnym do innych zaburzeń (gorączka, niedokrwistość, nadczynność tarczycy, hipowolemia, posocznica, ból).

Bradykardia zatokowa

Załamki P poprzedzające zespoły QRS są prawidłowe, o częstotliwości <2. centyla. Częstotliwość rytmu należy mierzyć w ciągu dwóch pełnych cyklów oddechowych, u noworodka w stanie biernej aktywności (nie u śpiącego!). W 1. tygodniu życia rytm powinien wynosić >91 uderzeń/min, a w kolejnych 3 tygodniach życia >107/min. Podczas snu częstotliwość rytmu może się okresowo zmniejszać do 80 uderzeń/min, a nawet do 70/min.
Podobnie jak w przypadku tachykardii zatokowej, bradykardia również jest najczęściej wtórną reakcją układu krążenia (zaburzenia oddychania, zaburzenia neurologiczne, hipotermia [ryc. 2.]). W przypadku wolnego rytmu zatokowego warto jednak dokładnie sprawdzić, czy u dziecka występuje blok przewodzenia przedsionkowo-komorowego. Wolny rytm zatokowy obserwuje się też u dzieci z zespołem wydłużonego czasu QT, dlatego i ten parametr (czas QT i QTc) należy wtedy starannie ocenić.

Ryc. 1. Prawidłowy zapis EKG u 10-dniowego noworodka płci męskiej. Przesuw papieru 50 mm/s, cecha 1 cm/mV. Rytm zatokowy 155/min. Prawogram. Fizjologiczna przewaga elektryczna prawej komory. Izolowane załamki R (V3R), równofazowe R i S (V5, V6) to norma w tym wieku.

Ryc. 2. Noworodek płci męskiej w 16. dobie życia. Przesuw papieru 25 mm/s, cecha 1 cm/mV. Ciężka wtórna bradykardia zatokowa wywołana zaburzeniami oddychania (bezdechy). Częstotliwość rytmu zatokowego 39/min, prawidłowe przewodzenie przedsionkowo-komorowe. PQ = 80 ms, dwugarbny załamek T.

Całkowity blok serca

Bloku serca (czyli bloku przedsionkowo-komorowego III stopnia) należy szukać zawsze w przypadku znacznej bradykardii u noworodka. Całkowity blok serca u noworodka najczęściej ma charakter wrodzony. Obecnie w większości przypadków jest rozpoznawany prenatalnie. Taki blok u noworodka zwykle jest widoczny w EKG jako miarowa, wolna czynność komór z częstotliwością 50–100/min. Załamki P nie poprzedzają w sposób regularny zespołów QRS, zespoły komorowe występują niezależnie od rytmu przedsionków, czyli rytmy przedsionków i komór są niezależne. Najczęściej zastępczy rytm serca jest pochodzenia węzłowego, co daje obraz zespołów QRS identycznych jak te pochodzące z pobudzeń zatokowych. Rytm przedsionków jest miarowy, zwykle o częstotliwości prawidłowej dla noworodków (ryc. 3.).

Ryc. 3. Całkowity blok serca u tygodniowego noworodka płci żeńskiej. Przesuw papieru 25 mm/s, cecha 1 cm/mV. Czynność komór miarowa 83/min. Widoczny niezależny rytm przedsionków 185/min. Załamki P zaznaczono strzałkami.

Blok przedsionkowo-komorowy I i II stopnia

U noworodków występują także łagodniejsze zaburzenia przewodnictwa przedsionkowo-komorowego, które z czasem mogą ulec progresji do całkowitego bloku serca. Zasady rozpoznawania bloków są identyczne jak w późniejszym wieku. W przypadku bloku I stopnia zasadnicze znaczenie ma stwierdzenie wydłużenia czasu PQ >98. centyla. W blokach II stopnia na prawidłowe rozpoznanie może szybko naprowadzić obecność niemiarowej czynności komór: poza blokiem II stopnia 2 typu Mobitza 2:1, gdzie dokładnie co drugie pobudzenie przedsionkowe jest przewodzone do komór; we wszystkich pozostałych przypadkach czynność komór jest niemiarowa i wolniejsza niż się oczekuje (ryc. 4.). Pozwala to szybko odróżnić blok II stopnia od bloku III stopnia. W bloku całkowitym rytm komór jest miarowy (ryc. 3.).

Ryc. 4. Zapis u 10-dniowego noworodka płci żeńskiej. Przesuw papieru 25 mm/s, cecha 1 cm/mV. Blok przedsionkowo-komorowy II stopnia w periodyce Wenckebacha ze zmiennym stopniem przewodzenia przedsionkowo-komorowego 2:1 do 3:2. Widoczne stopniowe wydłużanie czasu PQ. Załamki P zaznaczono strzałkami. Średnia częstotliwość rytmu komór 86/min, czestotliwość rytmu przedsionków 136/min.

W przypadku rozpoznania bloku przewodzenia przedsionkowo-komorowego u noworodka, poza leczeniem zaburzeń wynikających z wolnej czynności serca, należy zawsze przeprowadzić szczegółową diagnostykę kardiologiczną. Blok serca kojarzy się często z niektórymi wadami serca. Ponadto dobrze znany jest związek występowania tocznia rumieniowatego u matki z blokiem serca u dziecka, który powstaje w konsekwencji wytwarzania przez matkę przeciwciał anty-Ro/SSA i anty-La/SSB.

Bloki odnóg pęczka Hisa

Całkowity blok prawej lub lewej odnogi pęczka Hisa występuje sporadycznie. Zupełny blok prawej odnogi, zwłaszcza skojarzony z wydłużeniem czasu PQ, jest typowy dla zespołu Ebsteina. Często natomiast występuje obraz przypominający niezupełny blok prawej odnogi pęczka Hisa: zespoły RSR' w odprowadzeniu V3R, bez wydłużenia czasu QRS powyżej normy. Jest to wariant prawidłowego zapisu, dlatego nie należy go opisywać jako blok prawej odnogi pęczka Hisa.

Przedwczesne pobudzenia nadkomorowe

Przedwczesne pobudzenia nadkomorowe, czyli wywodzące się z przedsionków lub węzła przedsionkowo-komorowego, są najczęstszą arytmią u noworodków. Załamki P powstające w wyniku przedwczesnej depolaryzacji przedsionków różnią się morfologicznie od załamków P rytmu zatokowego, jednak nie zawsze są widoczne, ponieważ z racji szybkiego rytmu serca i krótkiego czasu sprzężenia tych pobudzeń z poprzedzającym zespołem QRS zwykle są "schowane" w obrębie wcześniejszego załamka T. Na ich wykrycie może naprowadzić zmiana kształtu lub zazębienia poprzedzającego załamka T (ryc. 5.). W przypadku pobudzeń z węzła przedsionkowo-komorowego załamki P u noworodków są prawie zawsze niewidoczne. W rozpoznaniu arytmii nadkomorowej decydujące znaczenie będzie miało zatem stwierdzenie morfologii przedwcześnie występującego zespołu QRS podobnej do zespołu komorowego występującego po prawidłowym załamku P. Podobna morfologia zespołu QRS i prawidłowy czas QRS przesądza o rozpoznaniu arytmii nadkomorowej, ale jej brak nie wyklucza takiego rozpoznania. Otóż przedwcześnie występujące, szerokie zespoły QRS, przypominające przedwczesne pobudzenia komorowe, są często pobudzeniami nadkomorowymi przewiedzionymi z aberracją. Jeśli pobudzenie nadkomorowe występuje bardzo wcześnie, układ przewodzący serca, a zwłaszcza odnogi pęczka Hisa, mogą się znajdować w stanie częściowej refrakcji. W efekcie powstaje zespół QRS przypominający obraz bloku lewej lub częściej prawej odnogi pęczka Hisa. Taką możliwość należy rozważyć, jeśli u noworodka występują pobudzenia przedwczesne o różnym kształcie, czyli niektóre typowe dla pobudzeń nadkomorowych, a inne z poszerzonymi zespołami QRS. Jeśli przedwczesne pobudzenia występujce najwcześniej mają poszerzone zespoły QRS, to zwykle są to pobudzenia nadkomorowe zniekształcone wskutek aberracji. Arytmia "mieszana" nadkomorowa i komorowa występuje rzadko.

Innym charakterystycznym dla noworodkowego EKG obrazem przedwczesnych pobudzeń przedsionkowych jest pozorna bradykardia zatokowa. Gdy przedsionkowe pobudzenie przedwczesne jest bardzo "wczesne", węzeł przedsionkowo-komorowy znajduje się jeszcze w stanie refrakcji i nie przewodzi tego pobudzenia do komór. Takie wczesne pobudzenia przedsionkowe są zawsze związane z wystąpieniem słabo widocznego załamka P, schowanego w obrębie T. W związku z tym, stwierdzając u noworodka przedwczesne pobudzenia przedsionkowe oraz okresy "bradykardii zatokowej", zawsze należy uwzględnić tę możliwość (ryc. 6.). Przedwczesne pobudzenia nadkomorowe, o ile nie wyzwalają napadów częstoskurczu nadkomorowego, są zwykle arytmią łagodną, występującą przejściowo w pierwszych dniach życia, często związaną z różnymi zaburzeniami okresu adaptacyjnego, takimi jak zaburzenia metaboliczne, biochemiczne i neurologiczne. Zwykle nie wymagają leczenia.

Częstoskurcz nadkomorowy

Typowym obrazem napadu częstoskurczu nadkomorowego u noworodka jest EKG z bardzo szybkim, sztywnym rytmem komór i wąskimi zespołami QRS o morfologii takiej samej jak w rytmie zatokowym. Częstotliwość rytmu zwykle znacznie przekracza 200 uderzeń/min, osiągając niekiedy wartość 300 uderzeń/min. Rytm jest idealnie miarowy, poza krótkim okresem stabilizacji na początku częstoskurczu odstępy R-R są takie same (ryc. 7.). Pierwsze pobudzenia częstoskurczu mogą być przewodzone z aberracją, przypominając częstoskurcz komorowy, po czym zespoły QRS zwężają się. Dzieje się tak, ponieważ czas refrakcji układu przewodzącego zależy od częstotliwości rytmu: im rytm szybszy, tym czas refrakcji krótszy, tak jakby się dopasowywał do częstotliwości rytmu. Częstoskurcz nadkomorowy zwykle ma nagły początek i koniec (ryc. 8.). Załamki P prawie zawsze mają inny kształt niż załamki zatokowe, jednak często trudno je znaleźć wśród ściśniętych innych załamków skrajnie szybkiego rytmu. Podłożem patofizjologicznym takiej arytmii jest zawiązanie fali pobudzenia nawrotnego, czyli re-entry.

Jeśli natomiast częstotliwość rytmu w częstoskurczu zwiększa się stopniowo, w czasie trwania częstoskurczu jest zmienna, odstępy R-R bywają różne, a częstoskurcz kończy się poprzez stopniowe zwalnianie rytmu zależnego od nieprawidłowych załamków P i zastąpienie go w pewnym momencie przez rytm zatokowy – należy podejrzewać częstoskurcz ogniskowy, czyli powstały wskutek obecności ogniska generującego szybki rytm przejmujący kontrolę nad pracą serca. Taki rodzaj częstoskurczu u noworodków obserwuje się bardzo rzadko.

Ryc. 5. Arytmia przedsionkowa u 2-dniowego noworodka płci żeńskiej. Rytm zatokowy 138/min zaburzony regularnie występującymi przedwczesnymi pobudzeniami przedsionkowymi. Strzałkami zaznaczono przedwczesne załamki P, które maja inny kształt niż załamki rytmu wiodącego.

Ryc. 6. Wolna czynność serca u 3-dniowego noworodka płci żeńskiej: czynność komór 93/min. Przesuw papieru 25 mm/s, cecha 1 cm/mV. Przyczyną bradykardii jest występowanie przedwczesnych pobudzeń przedsionkowych (ujemne załamki P zaznaczono strzałkami) nieprzewodzonych przez węzeł przedsionkowo-komorowy, natomiast powodujących wystąpienie przerwy wyrównawczej

Ryc. 7. Częstoskurcz nadkomorowy u 4-dniowego noworodka płci żeńskiej. Przesuw papieru 25 mm/s, cecha 1 cm/mV. Idealnie miarowy rytm ok. 270/min. Załamki P widoczne tuż za QRS (strzałka).

Ryc. 8. Częstoskurcz nadkomorowy u 5-dniowego noworodka płci męskiej. Początek napadu częstoskurczu nadkomorowego. Przesuw papieru 25 mm/s, cecha 1 cm/mV. Pierwsze trzy pobudzenia w rytmie zatokowym 142/min, potem kilkanaście szerokich zespołów QRS o częstotliwości 237/min, a następnie częstoskurcz z wąskimi zespołami QRS o takiej samej częstotliwości. Podczas częstoskurczu załamki P widoczne 40 ms przed zespołami QRS.

Trzepotanie przedsionków

U niektórych noworodków, zwłaszcza w pierwszych dobach życia, trzepotanie przedsionków występuje jako izolowana patologia. W obrazie EKG fala trzepotania przedsionków ("zęby piły") jest najlepiej widoczna w odprowadzeniu II, III i V3R. Częstotliwość rytmu przedsionków wynosi 300–500/min, a częstotliwość rytmu komór zależy od stopnia bloku przedsionkowo-komorowego. Najczęściej blok ten jest zmienny, dając nieregularny, zwykle szybki rytm komór. Może jednak mieć stały stopień, co powoduje zachowanie miarowej czynności komór (ryc. 9.).


Ryc. 9. Trzepotanie przedsionków u 5-dniowego noworodka płci męskiej. Przesuw papieru 50 mm/s, cecha 1 cm/mV. Typowa fala trzepotania z dodatnimi wychyleniami w kształcie "zębów piły" w odprowadzeniach II, III, aVF i V3R. Częstość fali trzepotania ok. 460/min, zmienny blok przewodzenia przedsionkowo-komorowego 2:1 – 4:1, czestotliwość rytmu komór ok. 150/min.

Przedwczesne pobudzenia komorowe

Arytmia komorowa występuje u noworodków znacznie rzadziej niż arytmia nadkomorowa. Częściej jest związana z patologią układu krążenia, na przykład guzami serca, zapaleniem mięśnia sercowego, kardiomiopatią czy arytmogennym działaniem leków podawanych matce lub dziecku. Obraz morfologiczny pobudzeń komorowych nieco się różni od obrazu u starszych dzieci: obserwuje się zniekształcone, ale nie zawsze poszerzone zespoły komorowe o morfologii przypominającej blok prawej lub lewej odnogi pęczka Hisa, które nie są poprzedzone załamkami P. Decydujące znaczenie dla rozpoznania arytmii komorowej ma stwierdzenia kształtu zespołów QRS odmiennego od pobudzeń zatokowych. Należy mocno podkreślić, że odróżnienie pobudzenia komorowego od nadkomorowego przewiedzionego z aberracją na podstawie pojedynczej ewolucji, bez analizy dłuższego fragmentu zapisu obejmującego prawidłowy rytm zatokowy i ewentualnie inne występujące zaburzenia rytmu, jest niemożliwe.

Częstoskurcz komorowy, czyli seria trzech lub więcej kolejno następujących po sobie pobudzeń komorowych, rzadko dotyczy noworodków. Istotne jest różnicowanie z częstoskurczem nadkomorowym. Poszerzenie zespołów QRS poza kilkanaście pierwszych pobudzeń częstoskurczu przemawia za częstoskurczem komorowym. Takie samo znaczenie ma wystąpienie wąskich zespołów QRS o morfologii innej niż w rytmie zatokowym. Zmienna morfologia zespołów QRS podczas trwania częstoskurczu (poza jego początkiem) także sugeruje rozpoznanie częstoskurczu komorowego. Częstotliwość rytmu częstoskurczu komorowego wynosi 200–500/min i nie jest tak stała jak w przypadku częstoskurczu nadkomorowego. W czasie trwania częstoskurczu komorowego niekiedy w zapisie EKG widoczne są pozostające "w tle" załamki P, niezależne od rytmu komór. Niekiedy obserwuje się także wstecznie przewiedzione załamki P tuż za zespołami QRS (ich dokładna ocena może być trudna ze względu na położenie) lub ich zupełny brak. W razie wątpliwości co do typu częstoskurczu warto przeanalizować zapis EKG po ustąpieniu częstoskurczu – obecność przedwczesnych pojedynczych pobudzeń komorowych zaburzających rytm zatokowy przemawia za rozpoznaniem częstoskurczu pochodzenia komorowego, podobnie jak przedwczesne pobudzenia nadkomorowe sugeruje wystąpienie częstoskurczu nadkomorowego.

Przerost prawej komory

Rozpoznanie przerostu prawej komory u noworodka urodzonego o czasie nie jest łatwe, ponieważ w pierwszych dniach życia prawa komora jest komorą dominującą, co znajduje odzwierciedlenie w zapisie EKG (prawidłowo obserwuje się prawogram, dodatni załamek T w V3R do 7. doby życia, izolowany załamek R w odprowadzeniach prawokomorowych do 14. doby życia – czyli objawy charakterystyczne dla przerostu w późniejszym wieku).

Ramka 1. Cechy przerostu prawej komory u noworodka
Zgodnie z kryteriami przedstawionymi w 5. odcinku kursu EKG, kryterium rozpoznania przerostu prawej komory u noworodka stanowi:
  • dodatni załamek T w V3R >7. doby życia
  • izolowany załamek R w V3R >14. doby życia
  • amplituda załamka R w RV3 >98. centyla dla wieku
  • amplituda załamka S w V5 i V6 >98. centyla dla wieku
  • stosunek R/S w odprowadzeniach V3R, V1 i V2 >98. centyla.
  • Prawidłowym kierunkiem ewolucji zapisu EKG jest stopniowe zmniejszanie się obrazu dominacji prawej komory. Dla rozpoznania przerostu prawej komory decydujące znaczenie ma stwierdzenie zaburzenia tego procesu, to znaczy utrzymywanie się lub narastanie przewagi prawej komory. Zatem dopiero powtarzane kolejne zapisy EKG mogą stanowić podstawę rozpoznania przerostu prawej komory w pierwszych dniach życia dziecka (ryc. 10.).

    Ryc. 10. Przerost prawej komory u 12-dniowego noworodka płci męskiej. Przesuw papieru 50 mm/s, cecha 1 cm/mV. Rytm zatokowy 150/min. Prawogram. R(V1) = 29 mm, >98. centyla dla wieku.

    Przerost lewej komory

    Przerost lewej komory u noworodka może sugerować obecność "dojrzałego" zapisu EKG typowego dla dziecka w późniejszym wieku (brak oczekiwanego prawogramu, brak dodatniego załamka T w V3R w 1. tygodniu życia, przewaga załamków R w odprowadzeniach lewokomorowych [ryc. 11.]). U noworodków rzadko obserwujemy izolowany przerost lewej komory. W przypadku wielu wad serca, które u starszych dzieci są tradycyjnie związane z przerostem lewej komory (koarktacja aorty, ubytek międzykomorowy, zwężenie zastawki aortalnej), u noworodków występuje przerost obu komór. Dzieje się tak z racji odrębności hemodynamicznych swoistych dla okresu adaptacyjnego, to znaczy dużego oporu naczyń płucnych, obecności drożnego otworu owalnego i przewodu tętniczego (ryc. 12.). Kryteria przerostu lewej komory opisano w 6. odcinku kursu EKG.

    Ryc. 11. Przerost lewej komory u 2-tygodniowego noworodka płci męskiej z wadą serca – atrezja zastawki trójdzielnej. Przesuw papieru 50 mm/s, cecha 1 cm/mV. Rytm zatokowy 155/min, normogram, R(II) = 14 mm, bardzo wysokie R (V5, V6) i głębokie S (V3R, V1): >98. centyla dla wieku. Praktycznie brak cech aktywności elektrycznej prawej komory w odprowadzeniach przedsercowych, R/S(V1) = 0,2. Brak zalamków S(V6).

    Ryc. 12. Przerost obu komór u 3-tygodniowego noworodka płci męskiej z wada serca – dużym ubytkiem miedzykomorowym, ubytkiem miedzyprzedsionkowym i przetrwałym przewodem tętniczym. Przesuw papieru 50 mm/s, cecha 1 cm/mV. Os QRS ok. 220°. Rytm zatokowy 150/min. PQ = 0,14 s (blok AV I°). Czas P = 0,09 s (przerost lewego przedsionka). Obecne cechy przerostu prawej komory: R(V3R) = 12 mm, lewej komory: Q(V6) = 3 mm, oraz kryterium Katza-Wachtela przerostu obu komór: R +S(V4) = 48 mm; >98. centyla dla wieku.

    Swoistość zapisu EKG u wcześniaków

    W zapisie EKG u dzieci przedwcześnie urodzonych obserwuje się wiele swoistych cech. Częstotliwość rytmu serca może odbiegać od typowej dla noworodka. O ile zwykle u dzieci przedwcześnie urodzonych spodziewamy się częstotliwości rytmu większej niż u noworodka urodzonego o czasie, to z racji częstych zaburzeń oddychania lub neurologicznych może również wystąpić bradykardia zatokowa. Krzywa EKG jest niskonapięciowa, szczególnie w odprowadzeniach przedsercowych, co nie musi wynikać z patologii układu krążenia. Zapis często wskazuje na zaburzenia repolaryzacji lub niedotlenienie komór. Równie częstym zjawiskiem jest przemijające wydłużenie czasu QT. W przypadku braku innych towarzyszących zmian w EKG nie stanowią one wskazania do diagnostyki (ryc. 13.). Stałym elementem obrazu EKG u wcześniaka jest również brak przewagi elektrycznej prawej komory, czego nie należy interpretować jako obraz przerostu lewej komory.

    Ryc. 13. Zapis w 2. dobie życia u wcześniaka urodzonego w 30. tc. z masą ciała 810 g. Przesuw papieru 50 mm/s, cecha 1 cm/mV. Rytm zatokowy miarowy 148/min, prawogram. Niskonapięciowe zespoły QRS w odprowadzeniach kończynowych i przedsercowych. Widoczne zaburzenia repolaryzacji: skośnie do góry uniesiony odcinek ST zlewający się z załamkiem T w II, III, aVF, V5, V6.

    Piśmiennictwo

    1. Garson A.: The Electrocardiogram in infants and children. A systemic approach. Philadelphia, Lea & Fabiger, 1983
    2. The normal electrocardiogram. W: Allen H.D., Driscoll D.J, Shaddy R.E., Feltes T .F.: Moss and Adams' heart disease in infants, children, and adolescents: including the fetus and young adults. 7 wyd., Lippincott Williams & Wilkins, 2008
    3. Dickinson D.F.: The normal ECG in childhood and adolescence. Heart, 2005; 91: 1626–1630
    4. Rijnbeek P.R., Witsenburg M ., Schrama E. i wsp.: New normal limits for the paediatric electrocardiogram. Eur. Heart J., 2001; 22: 702–711
    5. Baranowski R., Wojciechowski D., Maciejewska M ., red.: Zalecenia dotyczące stosowania rozpoznań elektrokardiograficznych. Kard. Pol., 2010; 68 (supl. IV)
    6. Davignon A., Rautaharju P., Boisselle E. i wsp.: Normal ECG standards for infants and children. Pediatr. Cardiol., 1979/1980; 1: 123–131
    7. Schwartz P.J., Garson A., Paul T. i wsp.: Guidelines for the interpretation of the neonatal electrocardiogram. A task force of the European Society of Cardiology. Eur. Heart J., 2002; 23: 1329–1344