24 kwietnia 2014 roku
poczta
zaloguj się
 
Kardiologia - serwis dla lekarzy
medycyna praktyczna dla lekarzy

Jak powinien postępować ratownik medyczny w przypadku obrzęku płuc z niskim ciśnieniem tętniczym?

26.07.2013

Dzień dobry
Szanowni Państwo, jestem ratownikiem medycznym i chciałbym zapytać o postępowanie w przypadku obrzęku płuc z niskim ciśnieniem tętniczym. Jestem świadomy, że wskazane są leki takie jak dopamina i dobutamina niemniej jednak jako ratownik medyczny nie mogę ich podać. Jedyną aminą katecholową, którą mogę sam zastosować jest adrenalina. Domyślam się również, że opisany stan jest wskazaniem do wezwania zespołu specjalistycznego (z lekarzem) niemniej jednak pracuję w rejonie, gdzie w powiecie jest tylko jeden taki zespół, często zajęty realizacją innych wizyt. Wymusza to konieczność radzenia sobie w przypadkach obrzęku płuc z niskim ciśnieniem tętniczym. Ratownik Medyczny

Dr n. med. Marzena Wojewodzka-Żelezniakowicz
Uniwersytecki Szpital Kliniczny w Białymstoku

Obrzęk płuc definiowany jest jako przesiękanie płynu do śródmiąższu, a następnie pęcherzyków płucnych, powodujące zmniejszenie powierzchni dyfuzyjnej płuc, hipoksję i duszność. Ze względu na przyczyny można wyróżnić obrzęk płuc kardiogenny (najczęstsza postać) i niekardiogenny – spowodowany uszkodzeniem bariery pęcherzykowo-włośniczkowej przez bezpośrednie (zapalenie płuc, aspiracja treści żołądkowej) lub pośrednie uszkodzenie płuc (sepsa, rozsiane wykrzepianie wewnątrznaczyniowe).

Obrzęk płuc pochodzenia sercowego jest objawem ostrej niewydolności lewokomorowej serca wywołanej wieloma czynnikami, spośród których najczęstszymi są ostre zespoły wieńcowe oraz zaostrzenie przewlekłej niewydolności serca i zaburzenia rytmu. Ostra niewydolność lewej komory związana z utratą kurczliwości co najmniej 40% jej mięśnia skutkuje rozwinięciem się wstrząsu kardiogennego. Zatem sercowy obrzęk płuc przebiegający z niskim ciśnieniem tętniczym nie jest niczym innym jak wstrząsem kardiogennym, i tak należy go traktować. Patofizjologicznym następstwem wstrząsu kardiogennego jest hipoperfuzja tkankowa na skutek spadku rzutu serca przy zachowanej objętości wewnątrznaczyniowej. W obrazie klinicznym typowy jest ciężki stan chorego, niskie wartości ciśnienia tętniczego (definiowane jako obniżone skurczowe ciśnienie tętnicze SBP <90 mm Hg lub obniżenie się średniego ciśnienia krwi o więcej niż 30 mm Hg), objawy niedokrwienia obwodowego oraz obrzęk płuc. Rokowanie we wstrząsie kardiogennym jest złe i niezależnie od etiologii śmiertelność wewnątrzszpitalna wynosi 40–60%.

Właściwe leczenie wstrząsu kardiogennego polega przede wszystkim na leczeniu przyczynowym. Działanie podtrzymujące obejmuje restrykcyjną płynoterapię, włączenie wlewu leków inotropowych, takich jak dopamina i dobutamina. W warunkach szpitalnych w przypadku niewystarczającej odpowiedzi można rozważyć podanie leków poprawiających kurczliwość mięśnia sercowego, takich jak milrinon czy lewosimendan. Jeżeli nadal nie udaje się uzyskać wartości ciśnienia perfuzyjnego, do leczenia można dołączyć wlew leku obkurczającego naczynia, jakim jest noradrenalina. W przypadku istnienia odwracalnej przyczyny wstrząsu można zastosować czasowe, mechaniczne wspomaganie czynności serca, tj. kontrapulsację wewnątrzaortalną.

Zrozumiałe jest, że identyfikacja przyczyny wstrząsu kardiogennego przebiegającego z obrzękiem płuc w warunkach przedszpitalnych jest trudna, często wręcz niemożliwa. Podstawą jest jednak wykonanie 12-odprowadzeniowego zapisu EKG i rozpoznanie zawału serca z uniesieniem odcinka ST. Przy podejrzeniu zawału serca zaleca się wykonanie teletransmisji zapisu EKG do ośrodka kardiologii inwazyjnej i w przypadku uzyskania zgody, transport chorego bezpośrednio tam. W sytuacji znacznego oddalenia ośrodka hemodynamicznego i ciężkiego stanu chorego zaleca sie transport do najbliższego szpitalnego oddziału ratunkowego z następczym wykonaniem PCI do 36 godzin. W warunkach przedszpitalnych należy prowadzić doraźne leczenie mające na celu zabezpieczenie podstawowych czynności życiowych, takich jak oddech i stabilizacja krążenia.

Warunki przedszpitalne związane są z wieloma ograniczeniami, jeśli chodzi o ilość leków możliwych do zastosowania, a także o czas pozostawania z chorym poza szpitalem. Wstrząs kardiogenny jest typowym stanem, do którego powinien być wysłany zespół specjalistyczny ze względu na możliwości, jakimi dysponuje obecny w karetce lekarz. Ratownik medyczny według obowiązującego Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 14 stycznia 2009 roku dysponuje jedną aminą katecholową, jaką jest adrenalina. Adrenalina nie jest lekiem pierwszego rzutu w ostrej niewydolności serca i wstrząsie kardiogennym ze względu na swoje niekorzystne działanie polegające na przyspieszeniu rytmu i tak już niewydolnego serca, a tym samym – zwiększeniu zapotrzebowania na tlen. Dlatego też rutynowo nie jest stosowana. Wytyczne towarzystw kardiologicznych oraz Europejskiej Rady Resuscytacji z 2010 roku zalecają podawanie adrenaliny w sytuacji zatrzymania krążenia oraz w razie utrzymywania się niskiego ciśnienia tętniczego i narastania objawów wstrząsu kardiogennego, pomimo stosowania dobutaminy i pozostałych amin katecholowych. W charakterystyce produktu leczniczego wskazaniem do podania adrenaliny jest wstrząs kardiogenny, w którym stosowana jest jako wazopresor.

W 2011 roku na łamach Critical Care Medicine opublikowano badanie porównujące działanie adrenaliny oraz noradrenaliny u chorych we wstrząsie kardiogennym opornym na dopaminę. Z badania zostali wykluczeni pacjenci we wstrząsie kardiogennym spowodowanym zawałem serca. Wykazano korzystne działanie hemodynamiczne podawanych leków w obu grupach, nie stwierdzono też istotnych różnic w śmiertelności. Jednak po sześciu godzinach wlewu dożylnego u chorych otrzymujących adrenalinę obserwowano szybszą czynność serca, istotnie większe stężenie mleczanów jako wyraz nasilonych wewnątrzkomórkowych przemian beztlenowych oraz częstsze występowanie arytmii. Wadą tego badania jest mała liczebność grup.

Zatem ratownik medyczny, stając w obliczu konieczności podjęcia transportu pacjenta we wstrząsie kardiogennym z objawami zastoju nad polami płucnymi i nasilającą się dekompensacją krążeniową, bez możliwości wsparcia przez zespół karetki specjalistycznej, może zdecydować o podaniu adrenaliny we wlewie dożylnym w dawce 0,05 μg–0,5 μg/kg mc./min.

W postępowaniu przedszpitalnym należy rozważyć obecność wstrząsu septycznego jako przyczyny obrzęku płuc i hipotonii, ze względu na odmienne leczenie. Jednak w warunkach przedszpitalnych nie zawsze jest możliwe zróżnicowanie tych stanów. Postępowaniem z wyboru we wstrząsie septycznym jest uzupełnienie łożyska naczyniowego za pomocą wlewu krystaloidów, w dawce co najmniej 30 ml/kg mc. tak, aby uzyskać ciśnienie perfuzyjne. Leki naczyniokurczące, takie jak noradrenalina czy adrenalina, dołącza się w przypadku braku odpowiedzi na zastosowaną płynoterapię, dążąc do uzyskania średniego ciśnienia tętniczego (MAP) ≥65 mm Hg.

Podsumowując: w obrzęku płuc przebiegającym z niskim ciśnieniem tętniczym o etiologii prawdopodobnie sercowopochodnej, w sytuacji braku wsparcia przez zespół specjalistyczny i przy niestabilności krążeniowej pacjenta, ratownik medyczny może włączyć wlew adrenaliny jako lek ratujący życie.

Piśmiennictwo
1. Gheorghiade M., Filippatos G.S., Felker G.M.: Diagnosis and management of acute failure syndromes. [W:] Bonow R.O., Mann D.L., Zipes D.P., Libby P. eds. Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine. 9th ed. Philadelphia, Pa: Saunders; 2011: 27.
2. Levy B., Perez P., Perny J. i wsp.: Comparison of norepinephrine-dobutamine to epinephrine for hemodynamics, lactate metabolism, and organ function variables in cardiogenic shock. A prospective, randomized pilot study. Crit. Care Med. 2011; 39: 450–455. ?
3. Wutrich Y., Barraud D., Conrad M. i wsp.: Early increase in arterial lactate concentration under epinephrine infusion is associated with a better prognosis during shock. Acta Clin. Belg. 2011; 66: 438–442.
4. USTAWA z dnia 8 września 2006 r. o Państwowym Ratownictwie Medycznym Dz.U.06.191.1410 z dnia 20 października 2006 r.
5. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 14 stycznia 2009 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie szczegółowego zakresu medycznych czynności ratunkowych, które mogą być podejmowane przez ratownika medycznego.
6. Wytyczne Europejskiej Rady Resuscytacji z 2010 roku. Kraków 2010. Redaktor Naukowy Wydania Polskiego prof. dr hab. Janusz Andres.
7. The third edition of "Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock: 2012 " appear in the February 2013 issues of Critical Care Medicine and Intensive Care Medicine.
8. Wytyczne ESC dotyczące rozpoznania oraz leczenia ostrej i przewlekłej niewydolności serca na 2012 rok. Grupa Robocza 2012 Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESC) ds. Rozpoznania oraz Leczenia Ostrej i Przewlekłej Niewydolności Serca działająca we współpracy z Asocjacją Niewydolności Serca ESC (HFA).